Continuïtat i longitudinalitat a la catalana en l’accessibilitat pediàtrica: un sinapisme per salvar els mobles (i també els pediatres)?

En un recent article al Diari de la Sanitat (1*), els doctors Segura i Zurro ens diuen que “la iniciativa del Departament de Sanitat –oficialment Conselleria de Salut– per concentrar l'atenció pediàtrica ambulatòria en 79 centres, és a dir en un 20% de la xarxa de centres d'atenció primària…es pot qualificar com un sinapisme  (una cataplasma) amb què pal·liar la mancança real de pediatres a la xarxa pública d'Atenció Primària i Comunitària (APiC), una deficiència quantitativa que qui més qui menys anhela corregir”.

Els autors també afirmen que “hi ha prou estudis que mostren que, allà on el metge i la infermera d'Atenció Familiar i Comunitària atén inicialment a tota la població, amb independència de la seva edat, i els pediatres actuen com a consultors dels centres i equips d'Atenció Primària i Comunitària no s'observa cap disminució de la qualitat o de la seguretat de l'assistència prestada”. Aquest darrera afirmació no és pas la mateixa que, ja fa anys, el Dr. Francesc Prandi i tota la Secció de Pediatria de Atenció Primària de l’AEP, a nivell estatal i també europeu, apuntava (2*). I ho feia arran d'un estudi comparatiu, entre diferents estats europeus, de la qualitat de l'atenció pediàtrica segons que els pediatres treballessin a primera línia o solament com a consultors dels metges i infermeres de família i de salut comunitària. Ja era llavors evident que els indicadors de salut infantil eren millors allà on la pediatria d'atenció primària era una realitat, en comparació amb els sistemes de salut en què solament hi havia pediatres, consultors, al segon nivel d'atenció (3*). I això ens empenyia a insistir, ja en aquells anys 80, en que volíem per als infants de l'àmbit rural, com també pels de ciutat, la millor atenció possible. És d'aquells anys un article que rebutjava el fet de tenir catalanets de cinc categories (4*). Des d'aquells anys, i especialment a partir dels 90, la xarxa de Centres d’Atenció Primària es va anar estenent arreu del territori, amb una important implicació personal per part de pediatres i infermeres de Pediatria d’Atenció Primària, la qual cosa va permetre anar fent realitat el somni d'un accés a l'atenció pediátrica a les famílies de totes les comarques, també a les més allunyades. Des dels anys 80 fins ara han passat 40 anys, durant els quals no s’han posat en pràctica les mesures necessàries per assegurar, a mitjà i llarg termini, una disponibilitat de pediatres i infermeres pediàtriques formats, més extensament i intensament, en els continguts que la Pediatria de capçalera d’Atenció Primària demanda. I hi ha hagut poc interés oficial a generar suficients places de formació de pediatres pel sistema MIR, massa orientat encara en els aspectes hospitalaris i de superespecialitat, i no tant en la perspectiva d’una sortida professional a l’Atenció primària. I aquesta manca de formació repercuteix clarament en les perspectives que els i les pediatres acabats de sortir del programa MIR es plantegen. 

Aquesta manca de previsió (afavorida pels partidaris del model anglès, el de pediatres a segon nivell?) anà conduint a una reducció progressiva de l'accés i la qualitat d'atenció que al tombant de segle era, al meu humil criteri, encara prou bona, a les Àrees Bàsiques de Salut. El 2005 i 2007, per exemple, ja escrivíem que els pediatres ploràvem (5*) i que volíem “evitar que el cor i la il·lusió se'ns gelés” (6*), en veure que la implicació dels decissors sanitaris anava desapareixent.

Ara i ací, la situació de la Pediatria Pública d’Atenció Pediàtrica s'assembla cada cop menys  a la que podíem oferir en els anys del canvi de segle. Llavors, ingenus de nosaltres, reclamaven millores encara més grans en l’Atenció primària pública de Salut per als infants de les nostres comarques  de Ponent (7*). Sense saber que, ja llavors, hi havia qui preparava el terreny per una dràstica reducció dels drets sanitaris a que els infants de les nostres terres (i d'arreu del país) tenen dret, mitjançant polítiques de privatització i de desviació dels diners envers el benefici d'uns pocs, ben connectats amb els recaptadors d'impostos dels senyors feudals que ens governen realment. Se'ns diu, per part dels dirigents sanitaris de la Catalunya nostra, que no tenim la ràtio de les grans ciutats i que som deficitaris, els de Ponent. Com si això solament fos culpa del PP o del PSOE i de l'espoli fiscal que ara ens venen com a origen de tot. I amb la política de la independència i la trampa de l'autogestió com a bandera ens varen dividir en parcel·les i afebliren, a poc a poc, un sistema que anava (ara ho veiem més clar), prou bé. Les polítiques destinades a seguir amb la concentració d'encara més diners i poder en els ja privilegiats, amb la reducció despietada de les classes mitjanes i amb un 30% de pobresa infantil són injustícies properes que, com a pediatres, hem de denunciar. També, ara, a casa nostra, hi ha famílies que tenen dificultats serioses no per poder viure senzillament, sinó per, senzillament, viure. Per sobreviure (8*). 

“Per a molts infants és més important el codi postal que el codi genètic”

I això, sobreviure, també és el que hem estat fent, darrerament, moltes companyes i companys, que no volem desistir en fer allò que sabem i volem fer: atendre el millor possible  els infants, el bé social més preuat de que disposem. Ja fa un temps afirmàvem que defensar unes condicions de treball saludables convé tant als professionals com als pacients. Que la millor manera d'ajudar un nadó és ajudar els seus pares. I que la millor manera d'ajudar les famílies que demanen atenció pediàtrica és ajudar i fer costat als professionals que n'han de tenir cura. I dèiem llavors, ara fa 10 anys, el febrer del 2014, que esperàvem que no ens faltés ni l'atenta vetlla dels pescadors que dirigeixen la nostra barca sanitària de terra endins ni el seu suport per no perdre la il·lusió en la tasca (agradable encara) que assumíem (8*) .

I ara torno a l'article dels doctors Segura i Martín Zurro. En ell podem llegir que (1*) “El problema de la pediatria és un problema del conjunt de la sanitat. Que cal que es prenguin seriosament els compromisos de continuïtat i de longitudinalitat que són les característiques més genuïnes de l’atenció que han de proporcionar els equips d’atenció primària i comunitària i per la qual cosa cal procurar unes condicions laborals que ho permetin”. D’acord amb aquest plantejament, la solució, ara, ha estat la de tornar altre cop a practicar el sinapisme de concentrar els pediatres en uns pocs centres tot i que això ens fa recular en l’accessibilitat als serveis de Pediatria i infermeria pediàtrica amb la “continuïtat i longitudinalitat” que la població tenia. I a cada bugada anem perdent llençols. Per alguns companys i companyes, que es trobaven sobrecarregats de feina i treballant aïllats, aquesta opció ha permès, de ben segur, poder exercir amb menys pressió i amb marcada reducció de l’estrés ètic en que es trobaven. I això segur que els permet oferir una millor atenció. I me n’alegro, de cor, per elles i ells.

Això no treu que deixem de veure l’altra banda. Es tracta de canviar de model, i de tornar-nos anglesos, atès que, durant molts anys, no s’han fet els deures de potenciar de forma suficient l’Atenció Primària i de dotar-la de prou recursos personals i materials?. Quina continuïtat i longitudinalitat poden tenir els infants i les famílies si cada cop anem reculant en l’accessibilitat? És aquesta concentració de pediatres en pocs centres de Lleida ciutat, per exemple, el primer pas de tornar a ser pediatres consultors de segon nivel assistencial solament?

La infografia de l’Observatori de les Desigualtats en Salut  “Desigualtats socioeconòmiques en la salut de la infància: malalties rellevants i la seva distribució a Catalunya” (9*) ens ajuda a pensar quina hauria de ser la funció de l’assistència pediátrica pública si hom pretén reduir les desigualtats. Els infants i les famílies es mereixen tenir una infermera pediàtrica i un/a pediatre/a de referència, preparats i disposats, i amb el temps suficient per atendre infants i famílies, si es vol donar continuïtat i longitudinalitat en el tracte i esdevenir factors de re-equilibri i equitat. Pot un pediatre valorar correctament la patologia d’un infant o de les dificultats de la família si no els ha conegut en condicions de manca de malaltia a les revisions de programa del nen sa? 

Enllaç

I pel que fa al tema de l’equitat, des de l’Observatori de les Desigualtats en Salut  es fan unes recomanacions  que em sembla que cal enumerar (9*):

* Reduir les desigualtats en salut en la infància és una obligació ètica i de justícia social, i és l’aposta més eficient i segura per construir el pilar del futur de la nostra societat. 

* S’ha determinat un gradient socioeconòmic sistemàtic en una gran varietat de patologies de la població infantil. És a dir: un infant en un entorn més desafavorit econòmicament té més probabilitats de patir una malaltia que un infant en un entorn més favorable.

* Si tota la població infantil gaudís d’un estat de salut com el dels infants amb un nivell socioeconòmic mitjà, podrien evitar-se 141.104 processos patològics (un 7,5 % de la càrrega patològica estudiada). 

* Les polítiques estructurals centrades en el suport de l’entorn més pròxim de l’infant (principalment la família) i en l’etapa de desenvolupament en els primers anys de vida són clau per reduir les inequitats en la salut de la infància.

* Cal conscienciar tots els actors socials i incloure sistemàticament com a objectiu la reducció de les desigualtats en salut en totes les polítiques públiques que afecten la infància.

Podríem allargar-nos encara més en aquests temes, especialment en el de la longitudinalitat, però ho deixaré per un proper escrit. Una lingüista de primer ordre, estudiosa i defensora de les llengües minoritàries amenaçades, la Sra Carme Junyent, que va morir fa pocs mesos,  es mereix que en parlem amb calma. Gairebé en tinc el títol: “La longitudinalitat de Carme Junyent. El dret a nèixer, crèixer, viure i morir en català” (10*)

M’agrada acabar amb les encertades paraules d’una referent per a mi, la pedagoga Mar Galceran, que ha escrit, fa pocs dies aquesta reflexió sobre “aquest hivern que s’allargassa”:

“Ja m’arriba el perfum de la tendresa i de la vida que es renova.

Diré adéu a aquest hivern que s’allargassa.

No pas per oblidar-lo o ignorar-lo. El seu rastre m’acompanya.

Però és més dolça i bella la primavera que ara em crida” 

Francesc Domingo Salvany.

Balaguer, 11 de febrer de 2024 

Bibliografia

1* Segura A, Martín Zurro E A. Pediatria i Atenció Primària i Comunitària: un problema no resolt. Diari de la Sanitat, 7 de febrer de 2024. https://diarisanitat.cat/pediatria-i-atencio-primaria-i-comunitaria-un-problema-no-resolt/.

Sinapisme: https://ca.wiktionary.org/wiki/sinapisme.  Consultat el 9 de febrer 2024

2* Prandi F. La nueva Pediatría Extrahospitalaria. El Médico. Opinión. 30 de Mayo de 1986:p 8-9.

3* Francesc Domingo a Balaguer. Experiències viscudes. A: L’Atenció Pediàtrica a Catalunya. 90 anys de la Societat Catalana de Pediatria. Xavier Demestre (editor). Fundació Catalana de Pediatria. Barcelona, 2016.pp 202-5. https://issuu.com/academiacienciesmediques/docs/wllibre90anys

4* Domingo Salvany, F. La Pediatria Pública a les comarques o com tenir catalanets de cinc categories. Butlletí de la Societat Catalana de Pediatria,1989:49,1:7-8

5* Domingo Salvany, F. Pediatres que ploren, gestors que fan la viu-viu i la vida continua: Qui dia passa anys empeny? Pediatria Catalana 2005,65:194-202

6* Domingo Salvany, F. Els capitans de vaixell a l’arxipèlag dels embolics o el difícil manteniment per evitar que el cor (i la il·lusió) se’ns geli. Pediatria Catalana 2007,67:64-5

7* Domingo Salvany, F. Família que plora, professionals al límit i disgust per a tots: Ho estem fent bé? Rutlla, la nostra xarxa? Pediatria Catalana 2002;62:73-80.

8* Domingo Salvany, F. L’abusament sexual infantil, la mutilació genital femenina i la supervivència en l’Atenció pediàtrica a Ponent. A http://pediatresdeponen.blogspot.com/2014/(2 de febrer de 2014)

9* Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Infografia Desigualtats socioeconòmiques en la salut de la infància: malalties rellevants i la seva distribució a Catalunya.Barcelona, 2020.  https://observatorisalut.gencat.cat/ca/observatori-desigualtats-salut/index.html

10* https://www.vilaweb.cat/noticies/morir-se-en-catala-carme-junyent/